Hoofd- / Waterpokken

Humaan papillomavirus en cervicale intra-epitheliale neoplasie: wel of niet behandelen?

Auteurs: Korolenkova Lyubov Ivanovna, Rogovskaya Svetlana Ivanovna

Over de hele wereld, en met name Rusland, is er een duidelijke toename in de frequentie van HPV-infectie [1, 2]. HPV kan proliferatie en maligniteit van het epitheel van de huid en slijmvliezen veroorzaken [3]. HPV is onderverdeeld in typen met een lage oncogeniciteit, die goedaardige neoplasmata veroorzaken (papillomen, condylomen en anogenitale wratten) en een hoge oncogeniciteit, waardoor kanker van een aantal organen ontstaat [4, 5]. De Duitse wetenschapper Harald zur Hausen ontving in 2008 de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde voor het ontdekken van de rol van hoog-risico carcinogene HPV (HPV) bij het optreden van bepaalde soorten kanker, waaronder baarmoederhalskanker (baarmoederhalskanker). Momenteel wordt de rol van HPV bij het optreden van precancereuze processen en baarmoederhalskanker algemeen erkend [6–8].

Verplichte precancer omvat ernstige plaveisel intraepitheliale laesies (HSIL) - cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN), waaronder CIN II (matige dysplasie) en CIN III (ernstige dysplasie en pre-invasieve kanker - carcinoom in situ, CIS).

Het oncogene potentieel van HPV wordt bepaald door goed bestudeerde mechanismen. Eiwitten, de producten van de vroege HPV-genen E6 en E7, stimuleren celproliferatie, leiden tot verstoring van apoptoseprocessen en verstoring van beschermende regulerende mechanismen die DNA-herstel verzekeren, wat bijdraagt ​​aan de destabilisatie van het genoom en het verschijnen van morfologisch atypische cellen [8-10]. Een onderzoek naar de HPV-typen SRS bij met hiv geïnfecteerde en hiv-negatieve vrouwen toonde aan dat de meest voorkomende typen HPV, voornamelijk het 16e type, bij hiv-negatieve vrouwen mogelijk beter in staat zijn om immuunbewaking te vermijden dan bij andere typen [11].

Aanvullende risicofactoren voor de ontwikkeling van CIN in aanwezigheid van HPV zijn niet gespecificeerd. De meeste onderzoekers beschouwen langdurige chronische ontsteking in het slijmvlies veroorzaakt door verschillende infecties, herhaalde verwondingen en chemische en thermische irriterende stoffen als een belangrijke oorzaak van neoplasie. Zo worden mycoplasma en chlamydia-infecties beschouwd als predisponerende factoren voor carcinogenese van baarmoederhalskanker..

Er werd aangetoond dat de aanwezigheid van intracellulaire pathogenen bijdraagt ​​aan de co-infectie van HPV; hun oncogene synergie wordt opgemerkt; acute ontsteking wordt vaak niet genezen en gaat over in de chronische fase [12, 13]. Bij chronische ontsteking, synchroon met HPV-infectie, is er een constante afgifte van pro- en ontstekingsremmende cytokines, ophoping van lipiden in cellen, verminderde intracellulaire balans, enz., Wat uiteindelijk leidt tot instabiliteit van het genoom en de ontwikkeling van neoplasie. Tegen de achtergrond van chronische ontstekingen hopen giftige producten zich op in het epitheel en verschijnen er cellen met tekenen van atypie [14, 15].

Aangezien de oorzaak van baarmoederhalskanker objectief de persistentie op lange termijn van oncogene HPV-typen is, omvat het natuurlijke beloop van de ziekte vóór de invasie een langdurig (8-10 jaar) stadium in de vorm van een intra-epitheliale laesie CIN II - III / CIS, en is de baarmoederhals gemakkelijk toegankelijk voor preventieve, diagnostische en therapeutische interventies, en wordt zo de baarmoederhals. het is duidelijk dat specialisten de kans krijgen om de ontwikkeling van invasief carcinoom te voorkomen en het neoplastische proces in het stadium van precancer - CIN te genezen. De tactiek wordt echter niet altijd begrepen door een praktische arts, vooral in gevallen waarin tekenen van CIN I - II worden gedetecteerd, abnormale cervicale uitstrijkjes van een onduidelijke graad of er is een discrepantie in de resultaten van diagnostische tests.

De Russische aanbevelingen uit 2017 "Goedaardige en precancereuze baarmoederhalsaandoeningen vanuit het perspectief van kankerpreventie" (brief van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie van 02.11.2017) zijn bedoeld om clinici hierbij te helpen [16]. Het document bevat moderne aanbevelingen voor de classificatie, diagnose en behandeling van precancereuze baarmoederhalsaandoeningen, waarvan de belangrijkste bepalingen hieronder worden samengevat.

Volgens bijgewerkte klinische richtlijnen [16] omvatten precancereuze aandoeningen van de baarmoederhals CIN, die de kans op regressie, stabiel beloop en progressie naar de volgende graad en verder op invasieve kanker gedurende meerdere jaren of decennia. Bovendien is de kans op regressie lager, hoe groter de mate van CIN. Vaker kan CIN I bij jonge vrouwen achteruitgaan als gevolg van spontane eliminatie van HPV. Deze ambiguïteit van het verloop van het proces maakt het moeilijk om een ​​algoritme van medische tactieken te verzamelen bij sommige groepen vrouwen tijdens screening en in de klinische praktijk..

Diagnose van humaan papillomavirus en cervicale intra-epitheliale neoplasie

Bij de vroege detectie van precancereuze aandoeningen speelt screening een sleutelrol. Ze merken op dat het ten minste 70% van de doelgroep moet omvatten, wat kan worden bereikt door uitnodigingen voor enquêtes te verzenden via e-mail en mobiele communicatie, evenals door het gebruik van technologie voor het nemen van monsters. Screeningsprocedures bevelen het volgende aan [16].

De doelgroep is vrouwen van 21-69 jaar oud (na deze levensperiode wordt de reguliere monitoring beëindigd, onder voorbehoud van eerdere adequate screening en bij afwezigheid van CIN II en ernstigere laesies gedurende 20 jaar).
In de leeftijdsgroep van 21-29 jaar wordt aanbevolen om ten minste om de 3 jaar een cytologisch onderzoek uit te voeren.
Bij vrouwen van 30-69 jaar wordt een cytologisch onderzoek aangevuld met een HPV-test; het onderzoek wordt echter minstens om de 5 jaar uitgevoerd.
Deze strategie past niet in de normen van Order nr. 572n "Na goedkeuring van de procedure voor het verlenen van medische zorg in het profiel van" verloskunde en gynaecologie "(behalve voor het gebruik van geassisteerde voortplantingstechnologieën)" (in de praktijk is dit het belangrijkste document dat de activiteiten van de verloskundige-gynaecoloog regelt), volgens welke Jaarlijks moet er een "uitstrijkje voor oncocytologie" worden afgenomen, en de HPV-test wordt in het kader van de verplichte ziektekostenverzekering helemaal niet als screeningsmethode voorgeschreven. De arts kan de patiënt alleen adviseren om op eigen kosten een gecombineerd onderzoek te ondergaan, waarbij hij uitlegt dat het in de eerste plaats voldoet aan de eisen van moderne aanbevelingen en in de tweede plaats economisch voordelig is, omdat het in geval van negatieve resultaten van beide tests voldoende is om het eens in de 5 jaar te ondergaan.

Voor pathologische uitstrijkjes of de identificatie van aanhoudende PVI wordt colposcopie aanbevolen. De aanwezigheid of afwezigheid van een ontstekingsproces kan het beeld echter aanzienlijk veranderen en maakt de methode behoorlijk subjectief. Visuele afbeeldingen zijn afhankelijk van het stadium van het ontstekingsproces. Acute cervicitis gaat dus gepaard met zwelling van het slijmvlies, de hyperemie, gevoeligheid voor letsel door contact. Na behandeling met een oplossing van azijnzuur wordt het oppervlak van het slijmvlies van de baarmoederhals vaak bleek. Bij focale cervicitis, tegen de achtergrond van hyperemie, worden gebieden met opstaande randen en focale ophopingen van kleine rode stippen onderscheiden (zo zien ringlussen van verlengde subepitheliale capillairen eruit tijdens colposcopie).

Chronische ontsteking heeft praktisch geen specifiek beeld: lokale atrofie van het gelaagde plaveiselepitheel, brandpunten van acanthose, het verschijnen van plaatsen van acetabulair epitheel met delicaat mozaïek en interpunctie worden opgemerkt. Diffuse chronische cervicitis kan spikkels vergezellen bij het uitvoeren van een Schiller-test.

Het is voor de arts van groot belang te onthouden dat het colposcopische beeld van chronische cervicitis typische CIN-symptomen kan vertonen. Daarom kunt u zich niet beperken tot de behandeling van cervicitis. Het is noodzakelijk, maar verder is het nodig om de grenzen van het diagnostisch zoeken te verleggen. Er moet een bacterioscopisch onderzoek van een uitstrijkje met Gram-kleuring worden toegevoegd, PCR met verificatie van verplichte pathogenen (niet alleen chlamydia, gonokokken en Trichomonas, HPV HRS-test).

Het ontstekingsproces kan veel pathologische veranderingen in de baarmoederhals maskeren. Vanwege het ontstekingsproces kan hypodiagnose volgens de resultaten van traditionele cytologische uitstrijkjes worden opgemerkt, omdat ontstekingselementen, bloedelementen de visualisatie en behandeling van het medicijn kunnen verstoren.

Regeneratieve veranderingen als gevolg van het herstel van desquamatieplaatsen van het epitheel tijdens ontsteking kunnen bijdragen aan cytologische overdiagnose. Daarom hangt de nauwkeurigheid van de diagnose van andere baarmoederhalsaandoeningen en hun verdere therapie in hoge mate af van de effectiviteit van de behandeling van chronische ontstekingen. Onderschatting van dit feit gaat gepaard met een hoog risico op late diagnose van kanker en overschatting wordt geassocieerd met overmatige chirurgische activiteit en onredelijk trauma aan de nek, soms waar het had kunnen en moeten worden vermeden. De arts moet een balans vinden tussen deze uitersten.

Net als bij cytologisch onderzoek hangt de diagnostische waarde van colposcopie af van de geschiktheid. Dit laatste wordt bepaald door de toestand van het cervicale omhulsel, waarvan de beoordeling kan worden belemmerd door ernstige ontsteking van de endo- en exocervix met fibrinoïde overlays, overvloedige etterende afscheiding, scherpe hyperemie (soms met afschilfering van het epitheel), misvormingen, anomalieën in de structuur van de baarmoederhals, bloeding en sluiting van de baarmoederhals (bijvoorbeeld de baarmoederhals) in het III trimester van de zwangerschap). Colposcopie-informativiteit wordt beïnvloed door de zichtbaarheid van de transformatiezone: als de overgang van het epitheel niet zichtbaar is, is er geen zekerheid bij het visualiseren van alle foci van neoplasie. Daarom moet de clinicus, ter afsluiting van colposcopie, informatie weergeven over de geschiktheid van de studie, het type transformatiezone, de zichtbaarheid van de transitiezone - de overgang van het epitheel - en de kenmerken van de schilderijen aangeven [16, 17].

Bijzonder zorgwekkend is de behandeling van vrouwen met laaggradige squameuze intra-epitheliale laesies (LSIL), waaronder subklinische vormen van PVI, condylomen en CIN I. De noodzaak van hun destructieve behandeling wordt ter discussie gesteld, omdat zonder een volledige studie van het gehele abnormale epitheel het is onmogelijk om een ​​ernstigere laesie uit te sluiten die niet wordt weergegeven in de biopsie, met polymorfe laesies - het naast elkaar bestaan ​​van neoplasieën in verschillende mate op één baarmoederhals [14, 16, 18, 19]. De tactiek met betrekking tot LSIL is niet definitief bepaald vanwege het feit dat er na destructieve behandeling een hoog percentage recidieven is als gevolg van het oppervlakkige effect op ectocervixneoplasie met onvolledige vernietiging van diepere CIN-foci langs de endocervicale crypten [16, 18, 19].

Tegelijkertijd moet worden opgemerkt dat milde epitheliale laesies een grote kans hebben op spontane eliminatie - tot 90%, en CIN I neemt in 60% van de gevallen af. In dit opzicht werd voor jonge vrouwen met LSIL, waaronder CIN I, een conservatieve toedieningstactiek gedurende 18-24 maanden aangenomen. Het lijkt gerechtvaardigd om middelen te gebruiken die bijdragen aan de regressie van laesies bij LSIL [9, 10, 20–25]. Helaas zijn er tot nu toe geen specifieke medicijnen gemaakt die gegarandeerd HPV volledig elimineren en bijdragen aan de regressie van dysplasie. Bij het bestuderen van de toestand van het immuunsysteem bij vrouwen die lijden aan PVI, onthulden veel auteurs schendingen van de verschillende schakels ervan, evenals een grote kans op gelijktijdig chronisch ontstekingsproces. Dit geeft de haalbaarheid aan van het zoeken naar antivirale, immunomodulerende en ontstekingsremmende geneesmiddelen die bijdragen aan de correctie van het immuunsysteem en de regressie van PVI.

Dus in de literatuur is de ervaring met het gebruik van cidofovir, imiquimod, indole-3-carbinol en immunomodulatoren voor lokaal en systemisch gebruik breed vertegenwoordigd in PVI [9, 15, 24, 26]. Onder hen zijn recent gecreëerde producten van belang: vaginale DeflaGin-gel, diindolylmethaan, actuele immunomodulatoren van het Superlimph-type en immunomodulatoren van systemische werking. Opgemerkt moet worden dat, ondanks de pathogenetische rechtvaardiging en de effectiviteit van het gebruik van bepaalde antivirale en immunomodulerende geneesmiddelen die zijn aangetoond in case-controlstudies, er nog geen gegevens met een hoog niveau van bewijs zijn gepresenteerd.

Het is belangrijk om de standaardtactiek te volgen en te begrijpen dat met HSIL - CIN II - III / CIS het gebruik van antivirale en immunomodulerende middelen alleen mogelijk is naast excisie-interventie (lusuitsnijding van de transformatie- of conisatiezone) in combinatiebehandeling, maar niet als monotherapie.

De combinatie met de chirurgische behandelingsmethode moet ook worden gebruikt bij patiënten met CIN I na 18-24 maanden ineffectief conservatief management en bij patiënten ouder dan 35 jaar.

Als aanvulling op de chirurgische behandeling bij vrouwen met CIN kan het medicijn met de grootste bewijsbasis van inosine pranobex, dat antivirale en immunomodulerende eigenschappen heeft, worden gebruikt [22]. Twee merken zijn geregistreerd in de Russische Federatie. Groprinosin onder de handelsnaam is, van de twee generieke geneesmiddelen, het referentiegeneesmiddel, volgens het geneesmiddelenregister. Referentiegeneesmiddel is een term die in 2015 werd geïntroduceerd als vervanging van het 'oorspronkelijke medicijn' of 'referentiegeneesmiddel'.

Het immunomodulerende effect van inosine pranobex is te danken aan een toename van de productie van interleukines, verhoogde proliferatie van helpercellen, stimulering van de chemotactische en fagocytische activiteit van monocyten, macrofagen en polymorfonucleaire cellen, evenals onderdrukking van de replicatie van DNA- en RNA-virussen door binding aan celribosomen. In een onderzoek van Y. You et al. van inosine pranobex is aangetoond dat het de uitscheiding van virussen in de foci van infectie vermindert / stopt, de genezing verbetert en de terugvalvrije periode vergroot [22].

Een van deze werken is uitgevoerd op basis van het National Medical Research Center of Obstetrics, Gynaecology and Perinatology. Acad. IN EN. Kulakova (Moskou) [18]. Groprinosin werd getest bij de complexe behandeling van 72 vrouwen geïnfecteerd met HPV HPV, met histologisch bevestigd laesietype LSIL. Patiënten werden verdeeld in twee gelijke groepen: vertegenwoordigers van de eerste ondergingen een chirurgische behandeling en kregen het aangegeven medicijn voorgeschreven; in de tweede waren ze beperkt tot alleen chirurgische ingrepen.

Laservernietiging werd gebruikt als chirurgische methode (uitgevoerd op de 5-9 dagen van de menstruatiecyclus, op voorwaarde dat de transformatiezone volledig colposcopisch was). Inosine pranobex werd 10-14 dagen voor de vernietiging voorgeschreven met een dosis van 1000 mg 2 keer per dag gedurende 10 dagen. De cursus werd nog 10-14 dagen na de operatie herhaald.

Volgens de resultaten van de studie was de epithelialisatie van de baarmoederhals sneller bij degenen die een gecombineerde behandeling kregen, na 6 maanden was er een gebrek aan HPV in de laesie (volgens PCR-monitoring). Klinische genezing (volgens de resultaten van cytologische en colposcopische onderzoeken) werd opgemerkt bij 92% van de patiënten na gecombineerde behandeling en bij 78% na chirurgische behandeling.

Een andere Russische observatie uit 2016 (n = 62) evalueerde de effectiviteit van een geïntegreerde benadering met behulp van destructieve behandelingsmethoden en inosine van pranobex bij patiënten met CIN I, wat interessant is, gezien het al dan niet naleven van medische aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van een immunomodulator [21]. Plasma-coagulatie van argon werd uitgevoerd bij alle deelnemers en 10-daagse kuren met inosine pranobex werden 2 weken vóór ablatie en 2 weken daarna voorgeschreven.

Volgens de resultaten van cytologische en colposcopische onderzoeken werd “Norma” na 3 en 6 maanden gedetecteerd in 97,5% en 86,4% van de met inosine behandelde pranobex volgens de voorgeschreven aanbevelingen en wijkde daarvan af. Virusisolatie van de laesie in de eerste 2 maanden na behandeling stopte bij 92,5% en 63,6% van de behandelde patiënten. Het recidiefpercentage van atypische veranderingen tijdens de onderzoeksperiode (6 maanden) is 2,5% en 13,6%.

Inosine pranobex kan dus worden gebruikt als onderdeel van een combinatiebehandeling (als aanvulling op chirurgische ingrepen) om de resultaten te verbeteren, de kans op ongeneeslijkheid en terugval te verkleinen. Russische klinische richtlijnen in 2017 achten deze benoeming acceptabel.

Inosine-pranobex voor infectie met het herpesvirus was volgens een recent groot onderzoek in China even effectief als aciclovir, maar verminderde de frequentie van recidieven van genitale herpes significanter [22].

Er zijn nog meer onderzoeken gepubliceerd naar de ervaring met het gebruik van inosine pranobex. Een meta-analyse van de resultaten van klinische onderzoeken naar de behandeling van HPV stelt ons in staat de haalbaarheid vast te stellen van het gebruik van inosine pranobex bij deze groep patiënten, hoewel veel van de geanalyseerde klinische onderzoeken niet voldoen aan de eisen van evidence-based medicine, aangezien ze niet dubbelblind, placebogecontroleerd zijn..

Behandel of wacht?

Het hierboven geciteerde Russische document uit 2017 [16] weerspiegelde ook therapeutische tactieken voor goedaardige en precancereuze aandoeningen van de baarmoederhals. Bij echte erosie is pathogenetische therapie noodzakelijk, dat wil zeggen het elimineren van de oorzaak die de afschilfering van het epitheel veroorzaakte (ontsteking, trauma, leeftijdsgebonden atrofische processen van het slijmvlies). Ongecompliceerde ectropion van de baarmoederhals, ectopie van het cilindrische epitheel behoeft geen behandeling. Een onredelijke vernietiging, die Russische clinici 'zondigen' in het geval van neoplasie, zal de ontwikkeling van het neoplastische proces in het verborgen deel van het kanaal niet verhinderen en kan de diagnose bemoeilijken [16]. Bij cervicale leukoplakie is het eerst noodzakelijk om het gelijktijdige ontstekingsproces te elimineren en vervolgens CIN uit te sluiten.

Het document benadrukt dat leukoplakie zich onderscheidt door een aanhoudende, refractaire behandelingskuur, en daarom is het bij dit type laesie optimaal om een ​​observatietactiek te kiezen, maar eerder een histologisch onderzoek uit te voeren om CIN uit te sluiten.

Bij jonge vrouwen met LSIL (met tekenen van HPV-infectie, coilocytose, CIN I), evenals met CIN II, met een negatief testresultaat voor het oncoproteïne p16 en een bevredigend colposcopie-resultaat met visualisatie van de hele transformatiezone, is een observatietactiek mogelijk met een herhaling van de cytologische studie na 6, 12, 24 maanden.

Als CIN I langer dan 2 jaar aanhoudt, gaan ze van afwachtend management naar chirurgische behandeling, voornamelijk door excisie; vernietiging is alleen mogelijk als de hele transformatiezone met de transitiezone zichtbaar is, de leeftijd van de vrouw minder dan 35 jaar oud is, er geen afwijkingen zijn in uitstrijkjes van de endocervix en het risico op beschadiging van de endocervicale crypten minimaal is.

Bij persistentie van CIN II verdient excisie de voorkeur, zelfs als de patiënt erg jong is. Met HSIL (CIN II en positieve test voor p16 oncoproteïne, evenals met CIN III), ongeacht de leeftijd van de patiënt, wordt de behandeling zonder vertraging gestart: lusuitsnijding is de voorkeursmethode.

Over het algemeen omvatten chirurgische methoden voor de behandeling van precancer:
- ablatie - de vernietiging van het getroffen gebied van het cervicale epitheel door elektrische, radio-, laser- en cryodestructie;
- excisie - excisie van abnormaal weefsel met dunne draadlussen van verschillende groottes en vormen met het vangen van een deel van het cervicale kanaal met verschillende diepten.

Ablatie wordt strikt gebruikt onder de volgende voorwaarden:
- er is geen vermoeden van CIN II, CIN III, CIS, invasieve kanker;
- de transformatiezone is volledig zichtbaar;
- er zijn geen tekenen van schade aan de ectocervicale klieren;
- er zijn geen gegevens over de betrokkenheid van endocervix bij het pathologische proces;
-nog niet eerder een chirurgische behandeling van de baarmoederhals hebben uitgevoerd;
-geen discrepanties tussen de resultaten van cytologische, histologische en colposcopische onderzoeken.

  • In andere gevallen zou cervicale excisie de voorkeursmethode moeten zijn voor chirurgische behandeling. Het document noemt het gebruik van immunomodulatoren, bijvoorbeeld inosine pranobex, interferonen en andere middelen, een pathogenetisch gerechtvaardigde aanvulling op chirurgische behandeling. De arts moet altijd onthouden dat de waarschijnlijkheid van zelf-eliminatie van HPV bij de meeste geïnfecteerde vrouwen bijdraagt ​​aan LSIL-regressie. Immunomodulatoren elimineren HPV niet volledig en vervangen de standaardtactiek niet.

Conclusie

Precancereuze cervicale intra-epitheliale laesies van de baarmoederhals baarmoeder worden geïnitieerd en geassocieerd met persistentie van HPV met een hoog carcinogeen risico, en de HPV-test is een belangrijk hulpmiddel voor screening en vroege diagnose van het neoplastische proces. Gelijktijdige chronische en acute ontsteking wordt een co-factor in de persistentie van HPV en compliceert de cytologische en colposcopische diagnose van CIN. De informatieve inhoud van colposcopie hangt af van de zichtbaarheid van de overgangszone: het gebrek aan zichtbaarheid van de kruising van het epitheel vermindert de nauwkeurigheid van het diagnosticeren van de mate van CIN in ectocervixbiopsiespecimens.

Vanwege de grote kans op LSIL-regressie bij jonge vrouwen met het eerste type transformatiezone, is observatie mogelijk gedurende 18-24 maanden. Met de conservatieve toediening van patiënten met LSIL en met de gecombineerde behandeling van vrouwen met CIN, is het, naast chirurgische methoden, mogelijk om antivirale en immunomodulerende middelen te gebruiken om de risico's van het behoud van de virale lading, genezing en terugval te verminderen

Cervicale dysplasie

Cervicale dysplasie is een ziekte die is gebaseerd op pathologische veranderingen in de epitheelcellen van het deel van de baarmoederhals dat zich uitstrekt tot in de vagina. Het proces wordt gekenmerkt door een verstoorde groei van atypische cellen op de achtergrond van plaveiselmetaplasie.

De term "cervicale dysplasie" is op dit moment niet helemaal correct, de juiste nosologische eenheid wordt cervicale intra-epitheliale neoplasie genoemd (cervicale intra-epitheliale neoplasie - CIN).

Van de 1000 vrouwen zijn er 1,5 gevallen van atypie en de ziekte komt vooral voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Een dergelijke pathologie wordt door specialisten geïnterpreteerd als precancereus. Het is gevaarlijk voor degeneratie tot een kwaadaardige tumor, daarom helpt vroege detectie van neoplasie, tijdige en competente behandeling maligniteit van het proces te voorkomen.

Pathogenese van cervicale neoplasie

Het onderste buitenste deel van de baarmoederhals, gelokaliseerd in de vagina, bestaat uit een gelaagd plaveiselepitheel. De externe baarmoederfarynx is de grens van de overgang van een enkellaags cilindrisch epitheel dat het cervicale kanaal bedekt naar een meerlagige flat, langs de vagina en het deel van de baarmoederhals dat zich daarin bevindt.

Het plaveiselepitheel van het slijmvlies heeft een meerlagige structuur en bestaat uit een basaal parabasaal - het diepste, intermediair - met rijpende cellen en een functionele of oppervlakkige laag - met gerijpte en niet-verhoornde epitheelcellen.

Het dysplastische proces manifesteert zich door een abnormale ongecontroleerde groei van veranderde epitheelcellen. Atypia wordt gekenmerkt door de vorming van cellen met een onregelmatige vorm, grootte, hun verdikking en structurele verstoring: afwijkingen van kernen, cytoplasma en andere componenten. Het meest karakteristieke cytomorfologische teken - discariose - schending van de morfologie van de kernen.

Classificatie van cervicale neoplasie

ICD-10 Neoplasia Code - N87.

Neoplasie kan een of meer lagen plaveiselcellen aantasten. Wat betreft de verspreidingsdiepte van atypie, worden drie graden van de ziekte onderscheiden:

1. Milde of milde neoplasie (milde dysplasie, CIN I) wordt gekenmerkt door kleine dysplastische veranderingen in de structuur van epitheelcellen met matige proliferatie van de basale laag. Veranderingen vanaf het basale membraan bedekken niet meer dan 1/3 van de dikte van de epitheellaag.

2. Matige cervicale neoplasie (matige dysplasie, CIN II) wordt gekenmerkt door meer uitgesproken morfologische veranderingen, die tot 2/3 van de dikte van de epitheellaag aantasten. Atypia wordt gedetecteerd in het midden en het onderste derde deel van de dikte.

3. Ernstige (ernstige) neoplasie of niet-invasieve kanker (ernstige dysplasie, CIN III) wordt vastgesteld wanneer een uitgesproken pathologisch proces zich heeft verspreid naar meer dan 2/3 van de epitheliale laag, en er geen scheiding meer plaatsvindt in lagen, aangezien ze meestal worden aangetast. Deze fase wordt gekenmerkt door pathologische mitosen en acanthoseverschijnselen. Het verschijnen van een dunne laag keratine op het epitheeloppervlak suggereert de aanwezigheid van carcinoom in situ.

Oorzaken van cervicale neoplasie

De belangrijkste oorzaak van het optreden van atypie is de langdurige aanwezigheid van het humaan papillomavirus (HPV) dat bij 90–98% van de vrouwen met dysplasie wordt gedetecteerd. Er zijn meer dan 600 stammen van deze virussen, waaronder types 6 en 11 met een laag oncogeen potentieel en worden voornamelijk aangetroffen bij neoplasie van CIN I en II. Papillomavirussen van type 16 en 18 hebben een hoge oncogene activiteit, worden vaker gedetecteerd met CIN III-dysplasie en hun totale aandeel van alle soorten van de ziekte is tot 70%.

Het bestaan ​​van HPV in het vrouwelijk lichaam gedurende anderhalf jaar leidt onvermijdelijk tot de ontwikkeling van cervicale neoplasie van verschillende ernst en plaveiselcelcarcinoom.

Interferon heeft antitumor- en antivirale activiteit, maar HPV codeert voor specifieke oncoproteïnen E6 en E7, waarna ze deze activiteit neutraliseren, wat leidt tot een afname van de lokale immuniteit en bijdraagt ​​aan het begin van de transformatie van gezonde cellen in atypische precancereuze en vervolgens kankerachtige.

Virusinfectie kan onmerkbaar voorkomen bij een vrouw, maar als ze een erfelijke aanleg voor kanker heeft, en vooral in het geslacht, zijn er gevallen geweest van oncologie van de organen van het voortplantingssysteem, dan neemt het risico op neoplasie en carcinoom vele malen toe. Daarom is een genetische aanleg een van de predisponerende factoren voor het optreden van neoplasie.

Andere risicofactoren zijn onder meer:

• vroege eerste geboorte of een groot aantal van hen;
• seksleven tot 16 jaar;
• promiscue seksleven met verschillende seksuele partners (hun frequente verandering);
• herhaalde abortussen waarbij de baarmoederhals wordt blootgesteld aan mechanisch trauma;
• hormonale onbalans door langdurig gebruik van anticonceptie, zwangerschap of menopauze;
• immunodeficiëntie veroorzaakt door verschillende redenen: onderdrukking van de immuunafweer door geforceerd gebruik van immunosuppressiva of andere drugs, als gevolg van stress, onevenwichtige voeding, acute of langdurige ziekten, zoals tuberculose, diabetes, hiv-infectie en aids;
• chronische ziekten van de geslachtsorganen, vergezeld van langdurige ontsteking;
• genitale herpes;
• actief of passief roken;
• de aanwezigheid van kanker van de eikelpen bij de seksuele partner;
• laag sociaal niveau.

Klinische manifestaties van cervicale neoplasie

De ziekte is gevaarlijk door het ontbreken van symptomen. 10% van alle zieke vrouwen volgt een latente cursus. Het dysplastische proces, zoals erosie, gaat niet gepaard met pijn, koorts en algemeen welzijn. Symptomen van de pathologie verschijnen in de meeste gevallen met de aanhechting van een secundaire microbiële infectie die leidt tot cervicitis (ontsteking van de baarmoederhals), trichomoniasis (een ontstekingsproces van het urogenitale kanaal veroorzaakt door trichomonaden), colpitis (ontsteking van de vagina) en andere ziekten.

In dit geval treden de volgende symptomen op:

• jeuk en verbranding in de vagina;
• afscheiding met een bijmenging van bloed na douchen, het gebruik van tampons of geslachtsgemeenschap;
• een verandering in de consistentie, kleur en geur van afscheidingen: het verschijnen van overvloedig dik, onaangenaam ruikend wit;
• ongemak tijdens het vrijen.

Bij ernstige atypie zijn matige trekpijnen in de baarmoeder mogelijk.

De ziekte komt vaak gelijktijdig voor met genitale herpes, genitale wratten van de anus, vulva, vagina, evenals met andere seksueel overdraagbare aandoeningen.

Bij afwezigheid van bijkomende ziekten en de bijbehorende symptomen, kan cervicale neoplasie alleen worden opgespoord tijdens een gynaecologisch onderzoek.

Diagnose van cervicale neoplasie

Het onderzoek naar vermoede dysplasie bestaat uit een reeks instrumentele en laboratoriumstudies, na ontvangst van de resultaten waarvan de gynaecoloog de diagnose bevestigt of weerlegt.

Diagnostische methoden die nodig zijn om atypie van cellen te detecteren:

• Gynaecologisch onderzoek met vaginale monsters. Het doel is om veranderingen in het slijmvlies te detecteren die zichtbaar zijn voor het oog..
Bij niet meer dan 3,4% van de vrouwen levert een visueel onderzoek geen resultaten op. In 20-24% van de gevallen worden kleine veranderingen gedetecteerd: retentiecysten, focale of diffuse hyperemie van het cervicale slijmvlies. Bij 64-73% van de patiënten met ernstige dysplasie, erosie, pseudo-erosie, leukoplakie in verschillende mate van verhoorning, worden exofytische gezwellen van het epitheel zichtbaar gemaakt.

• Colposcopie is een onderzoek van de baarmoederhals door middel van een colposcoop, een optisch apparaat dat de mogelijkheid heeft om een ​​object 10 keer of meer te vergroten. Colposcopie maakt gelijktijdig onderzoek mogelijk om diagnostische tests uit te voeren - behandeling van de baarmoederhals met een oplossing van Lugol of azijnzuur.

• Tijdens colposcopie wordt een gerichte biopsie uitgevoerd. Een stukje weefsel wordt uit het verdachte gebied van de baarmoederhals weggesneden voor later histologisch onderzoek..

• Histologie van de biopsie - een histologisch onderzoek van het materiaal dat tijdens de biopsie is genomen. Dit is de meest informatieve diagnostische methode voor dysplasie..

• Pap-uitstrijkcytologie - microscopisch onderzoek van schrapen uit het cervicale slijmvlies. Helpt bij het detecteren van celatypie en HPV-markercellen.

• Echografie van de vrouwelijke geslachtsorganen.

Aanvullende studies zijn mogelijk:

• PCR-onderzoek.
• Bloedonderzoek naar immuunstatus.

Behandelingen voor cervicale neoplasie

De keuze van de methode en de behandelingstactiek hangt af van verschillende componenten: de leeftijd van de patiënt, de ernst van de ziekte, de grootte van het getroffen gebied, de aanwezigheid van bijkomende ziekten en allergische reacties op medicijnen.

Bij een milde vorm van de ziekte is alleen dynamische observatie voldoende, wanneer een urogenitale infectie wordt gedetecteerd, wordt een specifieke behandeling voorgeschreven.

Een matige mate van dysplasie wordt meestal conservatief behandeld. Deze therapie omvat immunomodulatoren, ontstekingsremmende medicijnen, vitamines. Bijna altijd gaat CIN II-dysplasie gepaard met HPV, dus antivirale therapie neemt het voortouw.

Andere mogelijke chirurgische behandelingen:

• cryodestructie - verwijdering van een veranderde weefselplaats door blootstelling aan vloeibare stikstof (bevriezing);
• elektrocoagulatie - cauterisatie van weefsel met behulp van hoogfrequente stroom;
• lasertherapie - laserblootstelling aan de atypische locatie met als doel de vernietiging ervan;
• radiogolftherapie - behandeling met radiogolven.

Ernstige neoplasie vereist drastischer maatregelen. Van toepassing:

• conisatie - een operatie om de pathologische zone van de baarmoederhals te verwijderen. Aanbevolen voor jonge vrouwen die van plan zijn de vruchtbaarheid te behouden;
• hysterectomie - volledige amputatie van de baarmoeder. Het wordt uitgevoerd bij oudere patiënten in de postmenopauzale periode.

Gynaecologen behandelen cervicale neoplasie CIN I en II, en vrouwen met CIN III staan ​​onder toezicht van oncologen.

Na behandeling staat elke patiënt op D-account. In het eerste jaar na de operatie wordt verondersteld dat ze de gynaecoloog eens in de drie maanden bezoeken, in het tweede jaar eens in de zes maanden en vervolgens eenmaal per jaar. Een visueel onderzoek is vereist, met een uitgebreide colposcopie en cytologisch onderzoek van het uitstrijkje.

Traditionele behandeling

Alternatieve geneeskunde biedt veel folkremedies voor de behandeling van intra-epitheliale neoplasie van de baarmoederhals. Dit is de inname van infusies of afkooksels van kruidenpreparaten, douchen, behandeling met tampons, baden.

Recept voor infusie uit de kruidencollectie:
Neem klaver (1 theelepel), duizendblad (2 theelepels), brandnetel (3 theelepels), rozenbottels (3 theelepels), calendulabloemen en moerasspirea (elk 4 theelepels). Meng alles, giet een glas kokend water voor 1 theelepel van de verzameling en sta er dan een half uur op. Gedroogde spuiten 's morgens en' s avonds met een gekoeld infuus, breng bovendien tampons in de vagina gedurende 30-40 minuten bevochtigd met dezelfde oplossing. Cursus - maand.

Effectief behandelen van duindoornolie, die in een tampon moet worden geweekt en 's nachts moet worden ingebracht. De behandelingsduur is van 2 tot 3 maanden. Voor hetzelfde doel kun je aloë-sap gebruiken, maar je moet een maand lang 2 keer per dag tampons gebruiken. De tijd die elk uitstrijkje in de vagina doorbrengt, is 4-5 uur.

Deze methoden leveren positieve resultaten op met een milde tot matige mate van dysplastisch proces..

Preventie van cervicale neoplasie

De volgende maatregelen helpen het optreden van cervicale atypie te voorkomen:

• Gebalanceerd dieet.
• Dieet met een hoog gehalte aan sporenelementen en vitamines, vooral vitamine A, groep B, selenium, foliumzuur.
• Barrière-anticonceptie gebruikt in willekeurige seksuele relaties.
• Regelmatig (1-2 keer per jaar) bezoek aan de gynaecoloog.
• Tijdige behandeling van alle gynaecologische ziekten en infecties.
• Stoppen met roken.
• Regelmatige cytologie van PAP-uitstrijkje.
• Diagnose van infectie door PCR.

Complicaties en mogelijke gevolgen van cervicale neoplasie

Het gevaarlijkste gevolg van cervicale neoplasie is de overgang naar invasieve kanker. Dit komt voor in ernstige gevallen of in 30-50% van de verwaarloosde gevallen wanneer de ziekte laat wordt gediagnosticeerd of om een ​​of andere reden niet werd behandeld.

• cervicale misvorming met littekens;
• menstruele onregelmatigheden;
• onvruchtbaarheid;
• verergering van bestaande chronische ziekten van de voortplantingsorganen;
• terugval van dysplasie.

Precancereuze aandoeningen in de gynaecologie

Baarmoederhalskanker is een van de meest voorkomende tumoren bij vrouwen. Kanker komt niet onmiddellijk voor, meestal wordt het voorafgegaan door speciale veranderingen in de cellen van het gelaagde plaveiselepitheel langs de baarmoederhals.

Cervicale dysplasie

Cervicale dysplasie wordt begrepen als de vermenigvuldiging van epitheelcellen met het uiterlijk van atypische cellen, die verschillen in structuur, grootte en locatie van de normale cellen ten opzichte van het basaalmembraan. Zo'n epitheel verliest uiteindelijk zijn gebruikelijke 'gelaagdheid'. Een van de belangrijkste oorzaken van cervicale dysplasie zijn oncogene menselijke papillomavirussen, die seksueel overdraagbaar zijn.

Dysplasie treedt meestal volledig asymptomatisch op en wordt bij toeval ontdekt bij vrouwen van 25-35 jaar, tijdens een onderzoek door een gynaecoloog. Zeer zelden gaat het gepaard met niet-specifieke symptomen in de vorm van ongebruikelijke vaginale afscheiding, intermenstruele bloedafscheiding of pijn. Over het algemeen ziet de kliniek voor cervicale dysplasie eruit als een ijsberg, waarvan de meeste onder water verborgen is.

Artsen besteden veel aandacht aan de vroege detectie van dysplasie, omdat het in de vroege stadia (CIN 1 en 2) volledig behandelbaar is.

Volgens studies van wetenschappers van de Kiel University (VK) zijn er geen leeftijdsbeperkingen voor regelmatige screening op baarmoederhalskanker. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, hebben vrouwen nog steeds een risico op het ontwikkelen van een tumor, zelfs na 65 jaar, aangezien het humaan papillomavirus, dat in de overgrote meerderheid van de gevallen kanker veroorzaakt, het lichaam kan binnendringen tijdens seksuele activiteit, een lang dutje kan doen en op oudere leeftijd tegen kanker.

Een andere naam voor cervicale dysplasie is cervicale intra-epitheliale neoplasie of CIN (cervicale intra-epitheliale neoplasie). Er zijn 3 graden van ernst van CIN:

  • Zwak - kleine veranderingen vangen tot 1/3 van de dikte van het epitheel op, gezien vanaf het basaalmembraan;
  • Medium - veranderingen in de structuur van cellen zijn meer uitgesproken en vangen tot de helft van de dikte van de epitheellaag op van het basaalmembraan;
  • Ernstig gemarkeerde veranderingen vangen meer dan 2/3 van de dikte van het gelaagde plaveiselepitheel van de baarmoederhals op.

Zonder behandeling ontwikkelt dysplasie zich geleidelijk, beweegt zich van het ene stadium naar het andere en wordt CIN 3 al beschouwd als "kanker op zijn plaats".

Welk onderzoek wordt uitgevoerd met cervicale dysplasie?

De "gouden standaard" voor de diagnose van cervicale dysplasie zijn:

  • Cytologisch uitstrijkje;
  • Colposcopie (onderzoek van de baarmoederhals onder een microscoop);
  • Cervicale biopsie.

Omdat het eenvoudigste en meest toegankelijke microscopisch onderzoek van een cytologisch uitstrijkje (een andere naam is de PAP-test), werd het gekozen als screening voor massale diagnose van cervicale dysplasie. Met positieve resultaten voert de vrouw al een diepgaande studie uit.

Een gynaecoloog neemt tijdens het onderzoek een uitstrijkje voor cytologie en het wordt aanbevolen om het regelmatig te nemen, vanaf de leeftijd van 25 jaar. Zelfs met negatieve resultaten moet de test ten minste 1 keer in 3 jaar worden herhaald.

Behandeling van cervicale dysplasie

Behandelingsopties zijn afhankelijk van de resultaten. Als het resultaat van de analyse CIN 1 is, kiest de arts, afhankelijk van de mogelijkheden, een van de volgende tactieken:

  • Herhaald uitstrijkje voor cytologie na 3 maanden, en als de resultaten normaal zijn - na nog eens 6 en 12 maanden, dan - volgens het gebruikelijke screeningsregime; als heranalyse CIN 1 aantoonde, is colposcopie noodzakelijk;
  • Colposcopie onmiddellijk na de eerste analyse van CIN 1;
  • HPV-oncogeenanalyse.

Met CIN 1 zijn afwachtende tactieken perfect acceptabel. Om de achteruitgang niet te missen, is het belangrijk dat een vrouw onmiddellijk alle inflammatoire en dishormonale gynaecologische aandoeningen behandelt. Een belangrijke voorwaarde - ze moet begrijpen dat bij CIN 1 regelmatig onderzoek nodig is..

Actiever beheer is vereist wanneer:

  • Een groot gebied van veranderingen in de baarmoederhals;
  • Slechte colposcopie-resultaten;
  • CIN 1-resultaten opslaan voor meer dan 1,5-2 jaar;
  • Onmogelijkheid van regelmatige observatie;
  • Ouder dan 35 jaar.

Als CIN 2 en 3 worden gedetecteerd in het cytologische uitstrijkje, is een diepgaand onderzoek verplicht, waaronder colposcopie, biopsie, endocervicale curettage, Schillertest, enz. De behandelmethoden in dit geval zijn ook actiever - PDT, cryotherapie (koude behandeling), diathermocoagulatie (cauterisatie), lasertherapie, lusuitsnijding of conisatie. Verwijdering van de baarmoeder kan niet worden aanbevolen als eerste behandeling voor CIN 2 en 3..

Verwachte behandelingstactieken zijn alleen acceptabel voor zwangere vrouwen met CIN 2 en 3 of jonge vrouwen met CIN 2 met een klein laesiegebied. In dit geval zijn regelmatige tests voor cytologie en colposcopie verplicht. In andere gevallen moeten patiënten met CIN 2 en 3 dringend voor behandeling worden doorverwezen naar een gynaecoloog-oncoloog.

Het is belangrijk om te onthouden dat bij cervicale dysplasie niet alleen de gezondheid en het vermogen om kinderen te krijgen, maar ook de duur van haar leven.

Cervicale dysplasie - symptomen en behandeling

Wat is cervicale dysplasie? De oorzaken, diagnose en behandelmethoden zullen in het artikel worden besproken door Dr. Ignatenko T. A., een gynaecoloog met een ervaring van 12 jaar.

Definitie van de ziekte. Oorzaken van de ziekte

Cervicale dysplasie of cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) of cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) is een pathologisch proces waarbij cellen met verschillende mate van atypie (onregelmatige structuur, grootte, vorm) verschijnen in de dikte van de cellen die de baarmoederhals bedekken.

De belangrijkste factor bij de ontwikkeling van dysplasie en baarmoederhalskanker is papillomavirus-infectie (PVI) en de langdurige persistentie van HPV is een hoog carcinogeen risico. Bij vrouwen die het risico lopen cervicale neoplasie te ontwikkelen, is de prevalentie van oncogene typen HPV extreem hoog. HPV veroorzaakt CIN 2-3 en baarmoederhalskanker in respectievelijk 91,8% en 94,5% van de gevallen. [1]

Het risico op cervicale CIN 2 is vooral hoog bij vrouwen die eerder orgaantransplantaties hebben ondergaan, bij wie de diagnose hiv-infectie is gesteld of die immunosuppressiva gebruiken. [2]

Daarnaast werd er een verband gevonden tussen passief roken bij niet-rokers en een verhoogd risico op CIN 1. [3]

Symptomen van cervicale dysplasie

Cervicale dysplasie heeft in de regel een asymptomatisch beloop, dus patiënten hebben geen specifieke klachten.

Pathogenese van cervicale dysplasie

Een cruciale factor bij de ontwikkeling van cervicale intra-epitheliale neoplasie is infectie met het humaan papillomavirus. In veel gevallen weerspiegelt milde cervicale intra-epitheliale neoplasie de tijdelijke reactie van het lichaam op infectie met humaan papillomavirus en verdwijnt zonder behandeling binnen zes maanden of een jaar na observatie. Bij matige tot ernstige cervicale intra-epitheliale neoplasie is de kans groot dat het humaan papillomavirus wordt opgenomen in het cellulaire genoom. Geïnfecteerde cellen beginnen virale eiwitten E6 en E7 te produceren, die de levensduur van de cel verlengen, terwijl ze het vermogen behouden om de deling te beperken. Celmutaties die zich onvermijdelijk tegen deze achtergrond vormen, leiden tot de vorming van precancer (dysplasie) en kanker van de baarmoederhals, vagina en vulva.

HPV-oncogene eiwitten (E6, E7) werken samen met regulerende eiwitten van cervicale cellen, wat leidt tot een verhoogde activiteit van de p16INK4A-tumormarker, wat wijst op ongecontroleerde proliferatie van cervicale cellen. Overexpressie van p16INK4A, bepaald in het cervicale materiaal verkregen door biopsie, is dus een biomarker voor de integratie van hoog-risico humaan papillomavirus in het genoom en de transformatie van epitheelcellen onder invloed van het virus, wat deze informatie nuttig maakt bij het beoordelen van de prognose van precancereuze en kwaadaardige laesies geassocieerd met met infectie van de geslachtsorganen met humaan papillomavirus. [5]

Classificatie en ontwikkelingsstadia van cervicale dysplasie

Voor het stellen van een cytologische diagnose (volgens de resultaten van een cytologisch onderzoek van schrapen van de baarmoederhals en het cervicale kanaal met uitstrijkjes (Rar-test) of vloeibare cytologie), wordt de Bethesda-classificatie (2014) gebruikt, gebaseerd op de SIL-term (Squamous Intraepithelial Lesion) - plaveisel intra-epitheliale laesie. [10]

Toewijzen drie soorten resultaten van schrapen van het oppervlak van de baarmoederhals (exocervix):

  • normale uitstrijkjes, zonder veranderingen in cervicale cellen (NILM, negatief voor intra-epitheliale laesie of maligniteit);
  • "Incomprehensible" uitstrijkjes zonder een definitieve waarde, waardoor het onmogelijk is om de aard van de laesie te bepalen, maar ze zijn niet de norm (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) of, erger nog, ASC-H, Atypical squameuze cellen kunnen HSIL niet uitsluiten, detectie van atypische plaveiselcellen, met uitzondering van SIL in hoge mate);
  • precancereus laag (LSIL, laaggradige squameuze intra-epitheliale laesie) en hoog (HSIL, hoogwaardige squameuze intra-epitheliale laesie).

Pap classificatie

  • 1e graad - normaal cytologisch beeld (negatief resultaat);
  • 2e klasse - een verandering in celmorfologie, die wordt veroorzaakt door ontsteking in de vagina en (of) de baarmoederhals;
  • 3e klasse - enkele cellen met een anomalie van kernen en cytoplasma (vermoedelijk maligne neoplasma);
  • 4e leerjaar - individuele cellen met duidelijke tekenen van maligniteit;
  • 5e leerjaar - veel typisch kankercellen (maligne neoplasma).

Er zijn ook histologisch classificaties voor het evalueren van biopsiemateriaal.

Volgens de classificatie van R. M. Richart (1968) zijn er, afhankelijk van de diepte van de laesie van de oppervlaktecellaag van de baarmoederhals:

  • CIN 1 (milde dysplasie) - tekenen van papillomavirus-infectie (coilocytose en dyskeratose). Schade tot 1/3 van de dikte van de cellaag;
  • CIN 2 (matige dysplasie) - beïnvloedde 1/2 van de dikte van de cellaag;
  • CIN 3 (ernstige dysplasie) - schade aan meer dan 2/3 van de cellaag. [8]

De onderstaande tabel toont de verhoudingen van classificaties van precancereuze laesies van de baarmoederhals. [9]

Systeem
Papanicolaou
Beschrijvend
WHO-systeem
CinTerminologen-
cheskaya
systeem
Bethesda
(TSB)
Graad 1
(norm)
Gebrek aan
kwaadaardig
cellen
Gebrek aan
neoplastisch
veranderingen
Norm
Klasse 2 (metaplasie
epitheel,
inflammatoir type)
Atypia geassocieerd
met ontsteking
Reactief
veranderingen
cellen
ASC: ASC - VS.,
ASC - H
Graad 3
("diskariosis")
Milde dysplasieCIN 1
coilocytose
LSIL
Matige dysplasieCIN 2Hsil
Ernstige dysplasieCIN 3
Graad 4
(cellen,
verdacht
voor kanker
of carcinoom
in situ
In situ carcinoom
Niveau 5
(rivierkreeft)
Invasief carcinoomCarcinoomCarcinoom

Complicaties van cervicale dysplasie

De belangrijkste en meest gevaarlijke complicatie van cervicale intra-epitheliale neoplasie is de ontwikkeling van baarmoederhalskanker, die in elk geval het gevolg is van gemiste kansen voor de diagnose en behandeling van cervicale dysplasie. [7]

Er werden lange, systematische onderzoeken uitgevoerd naar het risico op baarmoederhalskanker bij vrouwen bij wie de diagnose van graad 3 cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN3) werd gesteld in vergelijking met vrouwen met normale cytologische resultaten. Volgens de verkregen gegevens hangt het relatieve risico op lange termijn van het ontwikkelen van baarmoederhalskanker af van verschillende histologische typen CIN3 en is het het hoogst voor in situ adenocarcinoom. Zelfs 25 jaar en meer na conisatie (chirurgische excisie van pathologische weefsels van de baarmoederhals) was het risico op kwaadaardige degeneratie van cellen significant. [4]

Diagnose van cervicale dysplasie

Voor de vroege diagnose van precancereuze laesies van de baarmoederhals bestaat er in veel landen van de wereld een cervicaal screeningssysteem..

In Rusland omvat dit systeem een ​​reeks acties:

  • Cytologisch onderzoek: PAP-test;
  • HPV-testen: in de Verenigde Staten en EU-landen wordt de HPV-test gebruikt voor primaire screening van baarmoederhalskanker (baarmoederhalskanker). In Rusland is het gebruik variabel: tijdens de initiële screening in combinatie met de PAP-test, als onafhankelijke test, bij de behandeling van patiënten met onduidelijke PAP-testresultaten (ASCUS) en voor het observeren van patiënten na HSIL-behandeling;
  • Colposcopie: indicaties voor de studie zijn de positieve resultaten van de PAP-test (klasse 2-5). De methode is gebaseerd op onderzoek van de baarmoederhals met behulp van optische vergrotingssystemen en diagnostische tests met oplossingen van azijnzuur en jodium (Lugol). Met behulp van colposcopie wordt de lokalisatie van de laesie bepaald, de grootte ervan, de plaats voor de biopsie wordt geselecteerd, de behandelingstactiek wordt bepaald.

Colposcopie moet de transformatiezone (overgangszone van de kruising van twee typen integumentair cervicaal epitheel) zorgvuldig evalueren..

Het vaginale deel van de baarmoederhals (exocervix) is bedekt met gestratificeerd plaveiselepitheel. In het cervicale kanaal (cervicaal kanaal, endocervix) - een cilindrisch epitheel. De overgangsplaats van het cilindrische epitheel van het cervicale kanaal naar het gelaagde plaveiselepitheel van het oppervlak van de baarmoederhals wordt de transformatiezone genoemd. Dit gebied is van groot klinisch belang, omdat hierin meer dan 80% van de gevallen van dysplasie en baarmoederhalskanker voorkomt..

  1. Transformatiezone type 1 - de transitiezone is volledig zichtbaar. Dit is het meest optimale en prognostisch 'gunstige' colposcopische rapport..
  2. Transformatiezone type 2 - de transitiezone is gedeeltelijk verborgen in het cervicale kanaal. Het is moeilijk om een ​​dergelijk beeld goed te beoordelen, omdat de meest gewijzigde gebieden mogelijk niet zichtbaar en overgeslagen zijn.
  3. Type 3 transformatiezone - de transitiezone ligt diep in het cervicale kanaal en het is onmogelijk om deze colposcopisch te evalueren. Colposcopie wordt in dit geval als niet-informatief beschouwd, omdat de diepte van de pathologische focus onbekend blijft..
  • Biopsie: gerichte of geavanceerde biopsie (conisatie) moet altijd worden uitgevoerd onder controle van colposcopie. De keuze voor een biopsiemethode hangt af van het type laesie, de leeftijd van de patiënt en de transformatiezone. De belangrijke informatie die door de biopsie wordt verstrekt, is de mogelijkheid van immunohistochemische bepaling van een marker voor de vroege diagnose van dysplasie met een hoog risico op maligniteit: p16INK4a.

Behandeling van cervicale dysplasie

Jonge patiënten (tot 35 jaar oud) met LSIL (HPV, CIN 1, CIN 2, als p16-eiwit niet wordt gedetecteerd door biopsie, wat een teken is van een hoog risico op HPV-penetratie in het genoom en transformatie van tumorcellen door het virus), worden onderworpen aan dynamische monitoring. Het is mogelijk om patiënten te observeren met slechts 1 en 2 colposcopisch type transformatiezone.

Controleonderzoeken, cytologische en HPV-tests worden 6 en 12 maanden na de eerste detectie van pathologie getoond. Wanneer HSIL (CIN 2 met detectie van p16-eiwit door biopsie, CIN 3) wordt gedetecteerd, is chirurgische behandeling in de vorm van ablatie ("cauterisatie") of excisie (verwijdering) van beschadigd weefsel onvermijdelijk. Voor ablatie worden electro- / radio-, cryo- en lasereffecten gebruikt. Uitsnijding mogelijk elektrisch / radiogolf of mes.

Het is belangrijk dat wanneer colposcopie type 3 van de transformatiezone tegen de achtergrond van een positieve PAP-test onthult, de gynaecoloog de cervicale mucosa en / of een brede excisiebiopsie (conisatie van de baarmoederhals) moet curetteren om het tumorproces dat zich mogelijk buiten de zone van colposcopische beoordeling bevindt, uit te sluiten. Het is ook belangrijk om na een operatie na 6 en 12 maanden te observeren met een cytologische schraap- en HPV-test.

Opgemerkt moet worden dat de procedure voor chirurgische excisie van pathologische weefsels op de baarmoederhals het risico op vroeggeboorte verhoogt. En op zichzelf wordt cervicale intra-epitheliale neoplasie van de eerste graad tijdens zwangerschap en bevalling op geen enkele manier weerspiegeld en vormt vaak geen gevaar. [12]

De gemiddelde leeftijd van vrouwen waarbij chirurgische correctie van cervicale intra-epitheliale neoplasie nodig kan zijn, is ongeveer 30 jaar. Chirurgische behandeling wordt vaak geassocieerd met een ongunstig verloop van de volgende zwangerschap. De frequentie en ernst van nadelige complicaties nemen toe met toenemende diepte van uitgesneden weefsel. [dertien]

Voorspelling. Preventie

Met de tijdige detectie en behandeling van cervicale dysplasie is de prognose gunstig. De belangrijkste factor bij de ontwikkeling en progressie van cervicale dysplasie is een langdurige infectie met carcinogene HPV-typen. Om HPV-infectie te voorkomen, zijn er profylactische vaccins Cervarix (bescherming tegen 16, 18 soorten HPV), Gardasil (preventie van infectie met 6, 11, 16, 18 soorten virussen); in december 2014, de afdeling Sanitaire Inspectie van Voedselkwaliteit en Het medicijn keurde het gebruik van het Gardasil9-vaccin goed, dat beschermt tegen infectie met 9 soorten HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Dit product is echter nog niet op de Russische markt verkrijgbaar. "Cervarix" is geregistreerd voor vaccinatie van vrouwen van 10 tot 25 jaar oud; "Gardasil" is geïndiceerd voor gebruik door kinderen en jongeren van 9 tot 15 jaar en vrouwen van 16 tot 45 jaar.

Bijkomende risicofactoren voor de progressie van PVI met de vorming van precancereuze pathologie zijn:

  • roken;
  • langdurig gebruik van hormonale anticonceptiva;
  • meervoudige traumatische geboorte;
  • HIV-infectie.
  • Bij patiënten met CIN worden type 2 herpes simplex-virus, cytomegalovirusinfectie, chlamydiale urogenitale infectie, bacteriële vaginose geassocieerd met een sterke afname of afwezigheid van vaginale lactoflora, verhoogde groei in de vagina van Gardnerella vaginalis en Atopobium vaginae en een toename van de concentratie Candaceida bacil vaak gevonden hominis.

De eliminatie en preventie van deze factoren kan de kans op het ontwikkelen van precancereuze cervicale pathologie verkleinen.

Baarmoederhalskanker treft vooral vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Screening is een belangrijke secundaire preventiestrategie. Het lange proces van carcinogene transformatie van het verschijnen in het lichaam van het humaan papillomavirus (HPV) tot invasieve kanker biedt geweldige mogelijkheden om de ziekte te identificeren in een stadium waarin de behandeling zeer effectief is. Geschikte screeningtests in de wereld zijn cytologisch onderzoek, visueel onderzoek na het aanbrengen van azijnzuur en tests voor de detectie van HPV. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt aan dat vrouwen minstens één keer in hun leven worden gescreend, tussen de 30 en 49 jaar. [14]

Volgens de bestelling van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie van 03.02.2015. N36an "Na goedkeuring van de procedure voor het uitvoeren van medisch onderzoek van bepaalde groepen van de volwassen bevolking", wordt onderzoek met een uitstrijkje (schrapen) van het oppervlak van de baarmoederhals en het cervicale kanaal voor cytologisch onderzoek 1 keer per 3 jaar uitgevoerd voor vrouwen van 21 tot 69 jaar oud.

Lees Meer Over Huidziekten

Azelaïnezuur - 9 preparaten voor een schone en gezonde huid

Waterpokken

Azelaïnezuur is een unieke stof die helpt bij het bestrijden van acne en mee-eters. Het is de basis voor de bereiding van veel cosmetische en medische producten voor de behandeling van acne.

Rodehond bij volwassenen

Waterpokken


Inhoud:Rodehond of Duitse mazelen (rodehond van mazelen) - een ziekte van virale etiologie, vergezeld van een toename van lymfeklieren (cervicaal, occipitaal) en het optreden van maculopapulaire uitslag.

Allergie voor alcohol

Herpes

Een paar honderd jaar geleden was een ziekte zoals allergieën uiterst zeldzaam en deze aandoening werd niet als een ziekte beschouwd. Tegenwoordig manifesteert zo'n pathologie zich bij bijna 40% van de bevolking van de hele planeet.